Memorial Bahçelievler Hastanesi Adnan Kahveci Bulvarı No:227 Bahçelievler/İstanbul
Erbay Özel Sağlık ve Danışmanlık Hizmetleri Fişekhane cad. Batman Apt. No: 46/5 Bakırköy, İstanbul
meme kanseri

Meme Kanseri

Meme Kanseri Nedir?

Meme kanseri; meme dokusundaki hücrelerde gelişen kanser türüdür. Genellikle kadınlarda görülen süt bezleri ya da süt kanallarını oluşturulan hücrelerde oluşmaktadır. Kontrolsüz çoğalma ve başka organlara yayılma potansiyeli gösteren tümörlere denilmektedir. Kadınlarda en sık görülen kanser türüdür. Akciğer kanserinden sonra en sık ölüme sebep olan kanser türüdür.

Kadınların her ay periyodik olarak elle kendini muayene etmeleri ve anormallik fark ettiklerinde doktora başvurmaları meme kanserinin erken teşhis edilmesini ve tedavi sürecine başlanmasını sağlamaktadır. Kadınların özellikle 40 yaşından sonra her yıl periyodik olarak klinikte muayene olması önerilmektedir. Mamografi taraması ile meme kanseri teşhis edilebilmektedir. Tarama yöntemlerinin gelişmesi ve erken tanı sayesinde tedavi süreci ve ameliyat çok daha konforlu bir şekilde sağlanmaktadır.

Meme kanseri 2007 istatistiklerine göre kadınlarda görülen en sık kanser türüdür, tüm kanserlerin % 26’sını oluşturur. Akciğer kanserinden (% 26) sonra kansere bağlı ölümlerde ikinci sırayı meme kanseri (% 15) alır. Meme kanserinde bir çok risk faktörü olmasına rağmen (Tablo 1) meme kanseri gelişen kadınların % 70’sinde hiç bir risk faktörü bulunmamaktadır.

Meme Kanseri ve Özel Durumlar

Gebelik ve Meme Kanseri

Meme kanseri gebelik döneminde görülen kanserler arasında sıklık ve mortalite açısından ilk sırada yer alır. Görülme sıklığı % 0.2 – % 3.8 arasında olup ortalama her 3000 gebelikte bir ortaya çıkmaktadır. Ortalama görülme yaşı 32-38 yaştır.

Klinik olarak şüpheli kitlelere ince iğne aspirasyon biyopsisi (iiab) yapılmalıdır. Evre I-II’de kemik sintigrafisi gebelik sonuna kadar ertelenebilir.

Gebelikle ilişkili meme kanserlerinin cerrahi tedavisinde seçkin yöntem modifiye radikal mastektomidir. Radyoterapinin gebelik süresince fetüs için zararları vardır. Meme koruyucu cerrahi ikinci trimester sonu ve sonrasında; radyoterapi doğum sonrasına bırakılarak yapılabilir. Hormon tedavisi, tamoksifen ve aromatoz inhibitörlerinin fetüse potansiyel yan etkilerinden dolayı doğum sonrasına kadar geciktirilmelidir.

Erkek Meme Kanseri

Tüm meme kanserlerinin % 1’den azını erkek meme kanseri oluşturur. Kadınlardan 5-8 yaş daha geç tanı konulur. 5-93 yaş arasında görülmesine rağmen, ortalama görülme yaşı 60-65 yaş arası olarak tespit edilmiştir.

Erkekteki meme kanserlerinin % 40 kadarı jinekomasti ile birlikte bulunur.

Erkek meme kanserlerinin genel tedavi prensipleri kadındaki ile aynıdır. Meme ve aksillaya lokalize hastalıkta yapılacak ameliyat modifiye radikal mastektomidir. Metastatik hastalıkta orşiektomi, adrenalektomi ve hipofizektomi gibi ablativ hormonal tedaviler yapılabilmektedir.

Bilateral Meme Kanseri

Lobuler karsinoma in situ’da, BRCA 1-2 taşıyıcılarında, meme kanseri gelişme riski yüksek olan hastalarda yapılabilen proflaktik mastektomide meme kanseri riskini tam olarak ortadan kaldırmasada meme kanseri görülme oranını %85-90 azaltabilir. Bilateral meme kanserinin tedavi prensipleri tek taraflı meme kanseri ile aynıdır. Meme koruyucu cerrahi uygun hastalarda uygulanabilir.

Paget Hastalığı

Paget hastalığı memenin duktal sisteminin herhangi bir yerinde gelişen intraduktal karsinomun meme başı ve areolayı infiltre etmesi sonucu ortaya çıkan meme hastalığıdır. En sık görülme yaşı 55-60 arasıdır. Genellikle tek taraflıdır. Paget hastalığında çoğunlukla ekzamaya benzer bir şekilde ülserasyon gösteren meme başı görünümü olur. Meme başı areola değişiklikleri bulunan bir hastada, kesin tanı için meme başı ve areoladan tam kat biyopsi yapılır.

Cerrahi tedavi seçiminde genellikle mastektomi tercih edilmekle birlikte uygun vakalarda meme koruyucu cerrahi uygulanabilir.

İnflamatuar Meme Kanseri

İnlamatuar meme karsinomu memenin kırmızı, sıcak, ödematöz bir hal aldığı mastiti taklit eden klinik bir tanımdır. Üç yıllık prognozu % 30-40 olan, lokal ileri bir meme tümörüdür. Evrelemede inflamatuar meme kanseri T4 olarak evrelendirilir. Neoadjuvan kemoterapi tümör çapını küçültür ve nüks riskini azaltır. Ardından uygun hastalarda modifiye radikal mastektomi uygulanır. Sonrasında adjuvan kemoterapi ve radyoterapi yapılarak tedavi tamamlanır.

Meme Kanserinde Risk Faktörleri

Yaş

Meme kanseri daha çok postmenopozal dönemde görülür. Meme kanseri sıklığı menopoza kadar her 10 yılda iki katına çıkar. 65 yaş üstündeki kadınlarda genç kadınlara göre risk 6 kat fazladır.

Genetik Faktörler

Meme ve over kanserine yatkınlık genleri olarak tanımlanan BRCA1 ve BRCA2 , 17 ve 13. kromozomda yerleştirmiştir. BRCA1 geni olan kadınların yaşamları boyunca % 60-85 meme kanseri, % 10-40 over kanseri gelişme riski vardır. BRCA2 geni ailevi olgularda meme kanserinin ortaya çıkışında ve bilateral oluşumunda rol alan bir gendir. Bu geni taşıyanlarda meme kanseri oluşma riski % 87’dir.

Aile Hikayesi

Ailesinde meme kanseri hikayesi olmak meme kanseri için önemli bir risk faktörüdür. Bu risk ailedeki birinci derece akrabalarda (anne, kızkardeş, kızı) meme kanseri olanlarda daha yüksektir. Ailedeki meme kanserli hasta sayısı artınca bu risk artar. Meme kanserli hastaların anneleri normal populasyona oranla 2 kat, kızkardeşleri ise 2.5 kat meme kanseri gelişme riskine sahiptir. Kanserin bilateral olması meme kanseri riskini 5 kat artırır. Premenopozal bilateral kanseri olan bir hastanın yakınlarında risk artışı 9 kattır. Anne ve kızkardeşinde meme kanseri bulunan bir genç kadında yaşam boyu meme kanseri gelişme riski % 50’dir.

Menarş ve Menopoz Yaşı

Erken menarş ve geç menopoz, kadınların hormonlara maruz kaldığı süreyi arttırdığından dolayı artmış meme kanseri riski ile birliktedir. Menarşın geciktirildiği her yıl meme kanseri riskini % 20 azaltmaktadır.

55 yaşından sonra menopoza giren kadınlarda meme kanserine yakalanma riski, 45 yaşından sonra menopoza girenlerin iki katı kadardır.

İlk Hamilelik-İlk Doğum Yaşı

Nulliparite ve ilk doğumu geç yaşta yapmak meme kanseri riskini artırırken erken yaşta doğumla sonlanmış gebelik meme kanseri riskini -13 azaltmaktadır. İlk doğumun 30 yaşından sonra yapan kadınlar 20 yaş öncesinde ilk doğum yapan kadınlara göre 2 kat fazla kanser riskine sahiptir. Paradoksal olarak, 35 yaş sonrasında hamilelikteki risk nullipar kadınlara göre daha fazladır. Erken yaşta 2. doğum meme kanserinde ek azalma sağlar.

Laktasyon

Bazı çalışmalar laktasyonun meme kanseri riskini azalttığını ileri sürmektedir.

Geçirilmiş Meme Kanseri

Meme kanseri tanısı olan hastalarda diğer taraf için meme kanseri gelişme riski her yıl için % 0.5-1’dir. Bu risk meme kanseri tanısı konulduğu yaşa göre değişir.

Benign Meme Hastalığı

Basit kist, fibrozis, basit fibroadenom, duktus ektazisi gibi proliferasyon olmayan selim lezyonlar riski artırmaz (Tablo 2). Atipik hiperplazi olan kadınlarda 4.5 kat, atipik hiperplazi yanında birinci derece yakınında meme kanseri öyküsü olanlarda 9 kez risk artışı olur.

Oral Kontraseptifler (OKS)

OKS kullanımı ile meme kanseri ilişkisi tartışmalıdır.

Hormon Replasman Tedavisi (HRT)

HRT’nin uzun süre kullanımı ile meme kanseri arsında risk artışında bir ilişki mevcuttur. Risk artışı daha çok kombine preperatlarla olmaktadır. Östrojen ve progesteron kombinasyonlarının 5 yıl kullanımı %26 risk artışına sebep olur.

Obezite

Obezite postmenopozal hastalarda riski iki kat artırmasına karşın premenopozal kadınlarda obezite koruyucu gibi görünmektedir.

Alkol

Çalışmalarda alkol alımının meme kanseri riskini artırdığı göstermektedir. Günde 15 gr veya daha fazla alkol tüketimi içmeyenlere göre riski %50 artırır.

Diyet

Yağdan zengin diyet ile beslenme ile meme kanseri riski artışı konusunda karşıt görüşler mevcuttur. A, C ve E vitamini alımı, premenopozal meme kanseri insidansını azaltabilmektedir.

Sigara

Fiziksel Aktivite

40 yaş altında haftada 4 saat veya daha fazla egzersiz yapan kadınların meme kanseri riski, hiç egzersiz yapmayan kadınlara göre %60 azalır.

Radyasyon

Radyasyona bağlı meme kanseri gelişimi radyasyona maruz kalma süresi ile ilişkilidir ve uzun sürede gelişir. 40 yaşından sonra mamografi risk artışı anlamlı değildir ve tarama mortalitede azalma ile birliktedir.

Memenin İn Situ Kanserleri

Duktal Karsinoma İn Situ (DKİS)

Duktal Karsinoma İn Situ (noninvaziv, noninfiltran veya intraduktal karsinom) duktus sistemi içinde sınırlı kalmış, invazyon göstermeyen malign hücre proliferasyonunu ifade etmektedir. 50 yaş civarındaki kadınlarda görülür. Hastaların %70’i postmenopozal dönemdedir. DKİS tedavisinde kullanılan cerrahi yöntemler. Mastektomi ve Meme koruyucu cerrahidir. Hastalığın yaygınlığı (boyut), Rezeksiyon sınırı (+ veya -) ve Lezyonun gradı lokal kontrolu etkileyen prognostik faktörlerdir.

Lobular Karsinoma İn Situ (LKİS)

LKİS hemen daima 35-55 yaşları arasındaki premenopozal ve hormon replasman tedavisi gören postmenopozal kadınlarda bulunur. LKİS sonrası invaziv kanser gelişme sıklığı %4 -%35 arasında değişmektedir. LKİS tanısı konmuş ve hastalıklarının kanser değilde bir risk faktörü oluğunu bilmelerine rağmen bazı kadınlar için kanser olma tehdidi altında yaşamak ve daha sonra kanser olabileceği gerçeğini bilmek katlanılamaz bir durum olduğu için rekonstrüksiyonlu veya rekonstüksiyonsuz mastektomiyi tercih etmelerine neden olur. Oysa mastektomi tedavi edici değil profilaktik bir işlemdir. Seçilirse her iki meme eşit risk altında olduğu için bilateral yapılmalıdır.

Erken Evre ve Lokal İleri Meme Kanserleri

Erken Evre Meme Kanseri TNM sınıflandırılmasına göre invaziv meme kanserlerinin erken evresini evre I ve II oluşturmaktadır. Uygun bir tedavi ile 5 yıllık yaşam oranları %75’in üzerindedir.

Evre I               T1         N0        M0

EvreIIA             T0         N1        M0

                         T1         N1        M0

                         T2         N0        M0

EvreIIB             T2         N1        M0

                         T3         N0        M0 Tümör :                                           

Tümör :                                           

T1 Tümör: Çapı 2cm veya daha küçük

T1a Tümör çapı 0,1cm den büyük, 0,5cm veya daha küçük

T1b Tümör çapı 0,5cm’den büyük, 1cm veya daha küçük

T1c Tümör çapı 1cm’den büyük, 2cm veya daha küçük

T2 Tümör: Çapı 2cm’den büyük fakat 5cm veya daha küçük

Nodüller:

N0:Rejional lenf nodülü metastazı yok

N1:İpsilateral mobil lenf nodülü metastazı

Metastazlar:

M0:Metastaz yok

Kadınların büyük çoğunluğunda ana semptom memedeki kitledir. Diğer semptomlar meme başı akıntısı, meme başında erozyon, çekilme, kaşıntıdır. Kadınlar nadiren koltuk altındaki şişlik yakınması ile de başvurabilir.

Meme kanserleri en sık olarak üst dış kadranda (%45) lokalize olur. Diğer kadranlarda görülme sıklığı sırasıyla santral (%25), üst iç (), alt dış 8) ve alt iç (%5) şeklindedir.

Klinik muayenede sert, düzensiz sınırlı, ağrısız, mobil olmayan (ancak meme dokusu ile birlikte hareket ettirilebilir) kitle palpe edilir. Erken evre meme kanserinde aksillada mobil, birbirine yapışık olmayan lenf nodülleri palpe edilebilir.

Tanı Yöntemleri 

Klinik Bulgular:

Mamografi: Genellikle 35 yaş altındaki kadınlarda tanıda fazla yardımcı değildir. Çünkü bu dönemde meme parankimi yoğundur.

Ultrasonografi: Genç kadınlarda mamografiden daha fazla bilgi vermektedir. Malign tümörlerde kan akımı artmıştır ve kan damarlarının şekli radialdir.

MRI: Memedeki lezyonun detaylı tanımlanmasında önemli bilgiler verir.

Sitoloji: Meme başı akıntısının veya kist sıvısının sitolojik incelemesi ender olarak yardımcı olabilir.

Meme Biopsisi:

  • İnce iğne aspirasyon biopsisi:22 g.(gauge)‘lık ince iğne kullanılarak yapılır. Malignite tanısı koymada yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir.
  • Kor iğne biopsisi: Daha geniş doku örneği alınmasını sağladığı için İİAB‘sine üstünlük göstermektedir. Ayrıca hormon reseptör tayini gibi ileri patolojik testlerin yapılmasına da olanak sağlar.
  • İnsizyonal biopsi: Kitleden cerrahi olarak tamamını çıkarmadan ufak bir parça alınması işlemidir.
  • Eksizyonal biopsi: Cerrahi olarak kitlenin tamamının çıkarılması işlemidir.
  • vakumlu biopsi

Tedavi

Günümüzde erken evre meme kanserinin primer tedavisi cerrahidir. Meme kanserinin cerrahi tedavisi meme ve aksillaya yönelik olarak yapılmaktadır. Memedeki tümörün çıkarılması amacıyla koruyucu meme cerrahisi (tümörektomi, geniş lokal eksizyon, lumpektomi, kadranektomi) veya mastektomi (cilt ile beraber tüm meme glandının ve pektoral fasyanın çıkarılması) işlemi uygulanır. Mastektomi ile birlikte aksiller küraj işlemide yapılır ise bu işlem modifiye radikal mastektomi diye adlandırılır. Yapılan prospektif çalışmalar radikal cerrahi rezeksiyonların uzun dönem sürvi sonuçlarını değiştirmediğini göstermiştir. Bu nedenle son yıllarda koruyucu meme cerrahisi daha çok tercih edilmektedir. Koruyucu meme cerrahisi aşagıdaki durumlarda kabul gören bir yaklaşımdır:

  • Tekodaklı (ünifokal), 4cm veya daha küçük çaptaki tümörler
  • Meme hacminin iyi bir kozmetik sonuç elde etmek için yeterli olması
  • Tümörün geniş lokal çıkarılmasının mümkün olması
  • Lokal nüks olasılığını azaltmak için hastanın radyoterapi yapılmasını kabul etmesi veya radyoterapi yapılmasına engel bir durumunun olmaması
  • Piyesin patolojik incelenmesinde eksizyon kenarlarında tümör hücreleri içermeyen sağlam bölümün bulunması
  • Hastanın koruyucu meme cerrahisini tercih etmesi  

Aşagıdaki durumlarda mastektomi uygun cerrahi yaklaşımdır:

  • Çok odaklı (multifokal) veya çok merkezli (multisentirik) tümörler
  • Santral lokalizasyonlu tümörler
  • İyi bir kozmetik sonucun elde edilemeyeceği küçük memeler
  • Mamografide tümörün çevresinde veya tek başına malign tipte yaygın mikrokalsifikasyonların bulunması
  • Tekrar yapılan eksizyonlara rağmen tümörsüz cerrahi kenarın elde edilememesi
  • Kollajen doku hastalığı(göreceli kontrendikasyon)
  • Hasta tercihi

Lokal nüks oranlarını önemli derecede azalttığı için koruyucu meme cerrahisi sonrasında radyoterapi uygulanmaktadır.

Son zamanlardaki çalışmalar erken evre meme kanserli hastaların %70-80’inde aksiller lenf nodülü metastazı olmadığını göstermiştir. Bu nedenle SLN biopsisi gereksiz ALND yapılmasını önleyen bir yöntemdir.  Sentinel lenf nodülü memeden drene olan ilk nodül veya nodüllerdir.

MKC ‘den sonra meme içersinde nüks tesbit edildiği zaman mastektomi yapılması standart tedavidir.  

Prognoz

Meme kanserinde prognozun en önemli belirleyicisi evredir. Aksiller metastazı olmayan ve memeye lokalize tümörler en iyi prognoza sahip gruptur. Aksillada tutulan lenf nodülü sayısı arttıkça sürvi azalmaktadır. Bunların dışında tümörün differansiasyonu (tümör farklılaşması), hormon reseptör durumu, proliferasyon hızı, anöploidi derecesi, amplifiye olmuş, mutasyona uğramış, aktive olmuş onkogenlerin varlığı, anjiogenez derecesi ve lenfovasküler invazyon olup olmaması prognozu etkilemektedir. Mamografik inceleme sırasında saptanmış, hormon reseptörleri pozitif, aksiller metastazı olmayan, küçük bir tümöre sahip hastada 5 yıllık yaşam oranı %95’den fazladır. Aksiller lenf metastazı olduğunda 5 yıllık sürvi oranları %50-70’e düşmektedir.

Lokal İleri Meme Kanseri

Farklı prognostik özellikleri nedeniyle meme kanseri; erken, lokal ileri ve metastatik olmak üzere üç büyük gruba ayrılmıştır. Meme kanserli olguların yaklaşık olarak üçte biri lokal ileri evrede karşımıza çıkmaktadır.

Tanı sırasında operabl olan T3N1M0 dışındaki N2 tümörleri kapsayan Evre IIIA, T4 tümörleri içeren Evre IIIB ve N3 tümörlerin bulunduğu Evre IIIC bu grupta yer almaktadır. Neoadjuvant kemoterapi sonrası meme koruyucu cerrahi tedavi uygulanan büyük Evre IIA tümörler bu tanımın dışındadırlar.

Eğer hasta, tümör boyutu dışında diğer meme koruyucu tedavi kriterlerine uymakta ise büyük evre IIA, IIB ve T3N1M0 tümörlerde neoadjuvant tedavi sonrası meme koruyucu cerrahi tedavi seçeneği de kendisine belirtilmesi gereken bir zorunluluk haline gelmektedir.

Lokal ileri tümörler genellikle deri veya göğüs duvarına infiltrasyon bulguları ile ya da aynı taraf aksillada fiske lenf nodülleri ile ortaya çıkmaktadırlar.

Lokal ileri meme kanserleri içerisinde en hızlı seyirli ve olumsuz prognoza sahip tümörler enflamatuar karsinomlardır.

Ancak genellikle neoadjuvant kemoterapi kombinasyonunun sonrasında cerrahi tedaviyi takiben adjuvant kemoterapi, radyoterapi ve reseptör durumuna göre endokrin tedavi yaygın olarak kullanılan sıralamayı oluşturmaktadır.

Tümör (T)

Tx: Primer tümör değerlendirilemiyor

To: Primer tümör yok

Tis: İnsitu kanser

  • Tis (DCİS): Duktal karsinoma insitu
  • Tis (LCİS): Lobüler karsinoma insitu
  • Tis (Paget): Kitlesiz paget hastalığı

T1: Tümörün en geniş çapı 2.0 cm ye kadar

  • T1mic: Mikroinvaziv tümör çapı 0.1 cm veya daha az
  • T1a: Tümör çapı 0.5 cm veya altında
  • T1b: Tümör çapı 0.5-1.0 cm arasında
  • T1c: Tümör çapı 1.0-2.0 cm arasında

T2: Tümörün en geniş çapı 2.0-5.0 cm arasında

T3: Tümörün en geniş çapı 5.0 cmden büyük

T4: Boyutları ne olursa olsun deri veya göğüs duvarına yayılmış tümör

  • T4a:Göğüs duvarına yayılmış tümör
  • T4b:Meme derisinde ödem ülser ya da satellit deri nodülleri
  • T4c:T4a ve T4bnin birlikte olması
  • T4d:İnflamatuar karsinom