İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Adres: İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yerleşkesi Cerrahpaşa - Fatih
Telefon: 0212 414 30 00
Email: erhuneyuboglu@gmail.com

Medical Park Bahçelievler

Adres: Kültür Sok. No:1 E5 Yolu Bahçelievler Metro Durağı Üstü
Telefon: 0212 484 14 84

Erhun Eyüboğlu Videoları

Erhun Eyüboğlu Videoları

  • MORBİD OBEZİTE

    Hayatı, tehlikeye sokan hastalıkların gelişimine katkı sağlamaktadır.

    Devamı
  • REFLÜ

    Reflü hastalığı, günümüzde tedavisi mümkün bir hastalıktır.

    Devamı
  • TEM YÖNTEMİ

    TEM Yöntemi’nin avantajları nelerdir?

    Devamı
  • LAPAROSKOPİK CERRAHİ

    LAPAROSKOPİK Cerrahi hakkında yazı gelecek…

    Devamı
  • SILS YÖNTEMİ

    Artık, ameliyat izi kalmayacak…

    Devamı

HEMOROİDAL HASTALIK

HEMOROİDAL HASTALIK

Hemoroid nedir?

Hemoroid Latince’de Haema-kan, rhoos-sızdıran kan sızdıran anlamı taşır. Hemoroidler normalde anorektal bölgedeki kan damarları, elastik bağ dokusu ve düz kas liflerinden ibaret yastıkçıklardır, sıvı ve gaz kontinensine yardımcı olurlar. Bu yastıkçıklar üç bölgede yerleşir.: sol lateral, sağ anterolateral ve sağ posterolateral. Anal kanalın kan dönüş yolu iki sisteme olur: portal ve sistemik. Dentate line üzerinde kalan submukozal damarlar (internal hemoroidal pleksusu oluştururlar) superior rektal venler ile inferior mesenterik vene oradan da portal sisteme dökülürler. Portal sistemdeki basınç artışlarından etkilenirler. Dentate line altındaki (eksternal hemoroidal pleksusu oluştururlar) damarlar middle rektal venler ile internal iliak venlere, inferior rektal venler ise pudendal venler ile internal iliak venlere oradan da sistemik dolaşıma dökülürler. Normalde küçük olan bu venler internal ve eksternal pleksuslar arasındaki bağlantılar ile kan ile dolarlar ve kalıcı durum oluşturduklarında internal ve eksternal hemoroid (iç ve dış hemoroid) olarak karşımıza çıkarlar. Hemoroidler varis olarak adlandırmak yerine arterioller, venüller ve arteriolar-venüler bağlantılardan oluşan aşağıya doğru büyüyen yada prolabe olan, kan ile dolu, büyümüş ve kanayabilen damarsal yastıkçıklar olarak tanımlanmalıdır.

Hemoroid
Hemoroid

Hemoroidal hastalık nasıl oluşur?

Hemoroid oluşumunun nedeni tam olarak aydınlatılamamıştır. En yaygın teori variköz ven açıklamasıdır. Ancak hemoroid pakesinin tek olduğu, sıklıkla sağ anterolateral, durumlar bu teoriyi zayıflatmıştır. Vasküler hiperplazi teorisi de histolojik çalışmalar ile aynı şekilde eskide kalmıştır. En doğru teori kan damarları, elastik bağ dokusu ve düz kas liflerinden oluşan anal yastıkçığın aşağı doğru kaymasıdır.

Hemoroidler düzensiz barsak alışkanlığı ve basınç artışı ile ilişkilidir. Sert ve hacimli defekasyon kadar diaredeki tenesmus da yastıkçığı aşağı yönlendirecek basınç artışına neden olabilir.

Hastalık kimlerde görülür?

Toplumda görülme oranı  %4.4 olan hemoroid hastalığı sıklıkla 45 ila 65 yaş arasında görülür. Erkeklerde kadınlara göre 1.3 kat daha sık görülür. Kronik kabızlık hemoroidin nedeni gibi gösterilse de belirtilerini artırdığını söylemek daha doğru olur. Aynı şekilde daire de potansiyel risk faktörüdür. Portal hipertansiyon, gebelik, anal spazm, pelvik kitle, inflamatuar barsak hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, genetik ve aile anamnezi diğer hemoroide neden olan faktörlerdir.

Hastalığın belirtileri nelerdir?

Anorektal hastalıklarda belirtiler sıklıkla aynıdır ve ayırıcı tanı gerektirir. Hemoroid hastaları genellikle uzun yıllar bu hastalıkla yaşadıklarından bazen belirtileri normal karşılayabilirler. Ancak alarme oldukları semptomların başında defekasyon ile birlikte olan ağrısız, kırmızı renkli kanamalardır. Defekasyon sonrası tam boşalamama, tenezm hissi, bölgesel irritasyon ve kaşıntı, perianal bölgenin nemli kalması, temizlik esnasında ele gelen kitle (meme-skin tag), özellikle konstipasyon ve daire ile artan ağrı hastaları doktora yönlendirir. Deri çıkıntısı (skin tag) eksternal hemoroidlerde gözlemlenen bulgulardandır. İnternal hemoroidler ise 4 kategoride sınıflandırılır.

internal hemoroidler
internal hemoroidler

İnternal ve eksternal hemoroidlerin birlikte görüldüğü olgularda mevcuttur. Genç erkeklerde sıklıkla vasküler yastıkçığın ön planda olduğu ve kanamaya eğilimli hemoroidler görülürken ileri yaşlarda ve özellikle kadınlarda mukozal yastıkçığın ön planda olduğu hemoroidler görülür.

Hastalığın tanı koyma kriterleri hakkında bilgi verir misiniz?

Hemoroid hastalığında anamnez ve fizik muayene başvurulacak ilk tanı yöntemidir. Bu hastaların büyük kısmında aile anamnezi mevcuttur. Sol lateral yada yüzüstü jacknife pozisyonunda yapılan muayene hemoroid sınıflamasına yardımcı olur. Hasta ıkındırılarak prolabe olan yastıkçıklar görülebilir. Tuşe rektal ile internal hemoroid pakeleri palpe edilebilir. Rektal muayenede ele gelen kitle tesbit edilebilir. Anal stenoz yada skar yanı sıra anal sfinkter tonusu değerlendirilir. Ancak daha anlamlı ve doğru olanı anoskopi yada rektoskopi ile yapılan muayenedir. 50 yaş üzeri hastalarda kolonoskopi olası kalın barsak lezyonları için mutlak gereklidir. Defekografi, çift kontrast kolon grafisi, dışkı kültürü ayırıcı tanıda yardımcı olan diğer yöntemlerdir.

Hemoroid ve kanser arasında nasıl bir ilişki vardır?

Hemoroid ile kanser arasında kanıtlanmış direkt ilişki yoktur. Ancak anorektal bölgenin en sık görülen selim hastalığı hemoroid iken habis hastalığı da anüs ve rektum kanserleridir. Benzer belirtiler göstermesi açısından özellikle selim anorektal hastalıkların tedavisi ile ilgilenen cerrahların her hastayı kanser açısından değerlendirmesi ve risk taşıyan hastalarda tedaviyi gözden geçirmeleri gerekir. Rektum kanserlerinde özellikle anal bölgeyi koruyucu cerrahi işlemlerin uygulanmasını engelleyecek hemoroid tedavisindeki girişimlerden uzak durulmalıdır.

Gebelik döneminde hemoroidal hastalığa yaklaşım nasıl olmalıdır?

Hemoroidal semptomlar sıklıkla hamilelik ve doğumda oluşur ve şiddetlenir. Hemoreidektomi hamilelik döneminde akut prolapsus ve trombosis durumlarında indikedir. Lokal anestezi altında uygulanabilir. İkinci ve üçüncü trimesterde sol anterolateral pozisyon kullanılır. Doğum esnasında prolapsus ve trombosis oluşursa postpartum dönemde acil müdahale edilir. Gebelik öncesi hemoroidi mevcut olup hamilelikte yada doğumda yakınmaları artan hastalarda da aynı indikasyonlar geçerlidir ve postpartum dönemde acil tedavi uygulanır.

Hastalıktan korunmak için neler yapılmalıdır?Hemoroidlerin medikal tedavisi nasıl olmalıdır?

Medikal tedavide defekasyon esnasındaki basıncın düşürülmesi, venöz tonus ile akımın düzenlenmesi ve ağrının giderilmesi amaçlanır. Hastalıktan korunmak için konstipasyon engellenmeli ve ıkınma azaltılmalıdır. Bu amaçla hastalara bol posalı diet, sıcak oturma banyoları, yürüyüş ve ilaç tedavisi önerilir. Bol sebze ve meyveli, kepek ağırlıklı diet önerilir. Günde 8 bardak su içmesi, baharatlı yemeklerden uzak durması sağlanır. İlaç tedavisinde laksatifler, venöz akım/tonusu düzenleyici ilaçlar (Diosmin, kalsiyum dobesilat vs) ve antienflamatuar/analjezik/antibiotikli pomadlar ve supposituarlar verilebilir.

Minör cerrahi işlemler nelerdir?

Bu tedaviler anestezi ve hastanede yatış gerektirmeyen girişimsel yöntemlerdir.

Lastik Band Ligasyonu; İnternal hemoroidlere uygulanan yöntemdir. Sensorial sinirlerin bulunduğu dentate line’a yakın bölgelere yaklaşılmamalıdır. Ağrı oluşursa bant çıkarılmalıdır.  Kanayan, prolabe birinci, ikinci ve üçüncü derece hemoroidlere uygulanır. Tavsiye edilen her seferinde bir hemoroid pakesine uygulanmasıdır. 3-8 hafta ara ile diğerlerine uygulanabilir.

Hemoroid Tedavisi
Hemoroid Tedavisi

Skleroterapi; Bandlamadan daha az etkilidir. Minimal prolapsus ve persistan kanamada endikedir. Dentate line üzerine 3-5 ml %5 fenol submukozal olarak uygulanır.

Hemoroid Tedavisi
Hemoroid Tedavisi

İnfrared Fotokoagülasyon; Uygulamanın süresi ve yoğunluğu ile ilgili olarak doku proteinlerini koagüle eder ve hücrelerdeki suyu buharlaştırır. Birinci ve ikinci derece hemoroidlere anoskopi eşliğinde hemoroid pakelerinin proksimaline uygulanır.

Hemoroid Tedavisi
Hemoroid Tedavisi

Kriyoterapi; Sıvı N2 veya CO2 ile dondurularak koagülasyon yapar. Birinci ve ikinci derece hemoroidlere uygulanır. Donma derinliği kontrol edilemez, bol, kötü kokulu seropürülan akıntı oluşturur.

DGHAL (Dopler güdümlü hemoroidal arter ligasyonu); Prosedürün temel prensibi hemoroidal pleksusa gelen kan akımını azaltarak ağrı, kanama, şişlik ve kaşıntı gibi şikayetleri ortadan kaldırmaktır. Bunun için HAL Prop kullanılarak dentate line üzerinde bütün arterler bulunur ve ligatüre edilir.

Hemoroid Tedavisi
Hemoroid Tedavisi

Cerrahi tedavi yöntemleri nelerdir?

Hemoroidlerde cerrahi tedavi daha önce uygulanan cerrahi dışı tedavilerden yarar görmeyenlerde, ülser-fissür-fistül-büyük hipertrofik papilla-büyük cilt kıvrımları ile birlikte görülenlerde, prolapsus oluşanlarda ve ikinci ve daha üzeri derece hemoroidlerde uygulanır. Hemoroidektomi teknik olarak kolay ve sonuçları yüz güldürücüdür. Lokal, bölgesel yada genel anestezi altında uygulanabilir. Kapalı teknik (Ferguson ameliyatı), açık teknik (St Marks, Milligan-Morgan ameliyatları) yanı sıra stapler ile uygulanan Longo tekniği günümüzde tercih edilen ameliyatlardır. Portal hipertansiyonlu, inflamatuar barsak hastalığı ve malignite düşünülen hastalarda cerrahi işlem uygulanmaz. Longo işlemi son yıllarda sıklıkla uygulanmaktadır. Genellikle üçüncü ve dördüncü derece hemoroidler ile birinci derece rektal prolapsuslu hastalarda tercih edilir. Ameliyat süresinin, hastanede kalış süresinin ve iyileşme süresinin kısa oluşu, ciddi komplikasyonların olmayışı, ağrının önemli ölçüde az oluşu ve hastalığın nüks oranının düşük oluşu yöntemi güvenilir ve tercih edilir yapmıştır.

Hemoroid
Hemoroid

Cerrahi tedavinin risk ve komplikasyonları nelerdir?

Konservatif tedaviler dışındaki yöntemlerin hepsi değişik komplikasyonlara yol açarlar. Genellikle komplikasyonlar ile hemoroidin derecesi ve uygulanan yöntemin invazivliği arasında paralellik vardır. Bu komplikasyonların en önemlileri ağrı, kanama, idrar retansiyonu, defekasyon problemleri ve infeksiyondur. Daha geç dönemde ise anal fissür, anal stenoz, inkontinens, anal fistül ve nüksler görülebilir.

Cerrahi tedavi sonrasında hastalığın tekrarlama riski var mıdır?

Uygulanan tedavi ve uygulayan cerrahın tecrübesi ile orantılı olarak ne yazık ki nüksler görülmektedir. Hemoroidlerin oluş mekanizması göz önüne alındığında yastıkçıkları oluşturan komponentler ve bunların sarkmasına yönelik yapılan girişimlerde tekrarlama görülmemesi gerekir. Hemoroid yastıkçıklarının yerleştiği sol lateral, sağ anterolateral ve sağ posterolateral bölgelerin dışında kalan kısımlardan oluşacak hemoroidler genellikle semptomatik olmayacak kadar küçüktürler. Çepeçevre mukoza ve submukozanın çıkartıldığı Whitehead hemoroidektomi ciddi komplikasyonlarından dolayı günümüzde nadir tercih edilmektedir. Dolayısıyla bölgenin mukozası değerlidir ve gerektiği kadar çıkarılmalı ve hemoroid derecesine göre doğru yöntem seçildiği takdirde nüks oranı en az düzeyde olacaktır.

Hasta tedavi sonrası nelere dikkat etmelidir?

Barsak alışkanlığının düzenli oluşunun sağlanması, konstipasyon yada diareden kaçınmak, bol posalı, sebze ve meyveli, kepek ağırlıklı diet, günlük yürüyüşler, günlük su tüketiminin artırılması, baharatlı yemeklerden ve alkolde uzak durulması, tuvalette uzun süre oturulmaması hastalığın tekrarlamasını önleyeceği gibi komplikasyonlarında olmamasını sağlayacaktır.

Cevap yaz